Dénutrition de la personne âgée à domicile : dépister et alerter

Plus de deux millions de personnes sont dénutries en France. À domicile, l'IDEL est souvent la seule professionnelle à voir le patient plusieurs fois par semaine, à ouvrir son frigo, à constater qu'un pantalon ne tient plus. Ce regard-là vaut un dépistage.

Encore faut-il savoir quoi mesurer, et à partir de quel seuil alerter. La HAS a revu ses critères en novembre 2021 : ils sont plus simples qu'on ne le croit, et ne demandent presque aucun matériel.

Pourquoi la dénutrition passe inaperçue

Elle s'installe lentement, sans plainte. Le patient « mange un peu moins » depuis le décès de son conjoint, depuis son hospitalisation, depuis que la mâchoire fait mal. Personne ne le pèse.

Les conséquences, elles, sont brutales : baisse des défenses immunitaires, infections à répétition, fonte musculaire, chutes, escarres qui ne cicatrisent plus, hospitalisations à répétition, perte d'autonomie. La dénutrition est un accélérateur de dépendance.

Les critères HAS 2021 chez la personne de 70 ans et plus

Le diagnostic exige au moins un critère phénotypique ET au moins un critère étiologique.

Critères phénotypiques (au moins un)

• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois, ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.
• IMC < 22 kg/m². C'est le seuil spécifique aux 70 ans et plus — nettement plus haut que les 18,5 de l'adulte jeune.
• Sarcopénie confirmée : une réduction de la force musculaire et de la masse musculaire.

Critères étiologiques (au moins un)

• Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d'une semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de deux semaines.
• Absorption réduite : maldigestion ou malabsorption.
• Situation d'agression : pathologie aiguë, pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive, avec hypercatabolisme protéique.

Une fois le diagnostic posé : évaluer la sévérité

La dénutrition est sévère si l'un de ces critères est présent :

• IMC < 20 kg/m² ;
• perte de poids ≥ 10 % en 1 mois, ou ≥ 15 % en 6 mois, ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel ;
• albuminémie ≤ 30 g/L.

Sinon, elle est considérée comme modérée. Point important : l'albuminémie ne sert qu'à graduer la sévérité. Une albuminémie normale n'élimine pas une dénutrition.

Ce que vous pouvez mesurer sans matériel

Trois gestes suffisent à lancer l'alerte, et ils tiennent dans une tournée.

1. Le tour de mollet. Un mètre ruban, au point le plus large, jambe fléchie à 90°. Moins de 31 cm est un marqueur de réduction de masse musculaire retenu par la HAS. C'est le geste le plus rentable à domicile.
2. Le test des 5 levers de chaise. Se lever et s'asseoir cinq fois sans s'aider des bras. Plus de 15 secondes signe une réduction de force musculaire.
3. Le poids, régulièrement, et noté. Un poids isolé ne dit rien ; une courbe dit tout. Si le patient n'a pas de balance, c'est le premier problème à résoudre.

Le calcul de l'IMC suppose une taille. Chez le patient grabataire ou alité, utilisez la taille déclarée sur la carte d'identité ou une estimation par la hauteur talon-genou plutôt que de renoncer à la mesure.

Les signaux faibles à repérer chez vos patients

• Des vêtements, une alliance ou un dentier devenus trop larges.
• Un réfrigérateur vide, ou plein de produits périmés.
• Des repas sautés, remplacés par une soupe ou un café.
• Des problèmes bucco-dentaires : prothèse douloureuse, mycose, xérostomie liée aux traitements.
• Des troubles de la déglutition, une toux à chaque repas.
• Un isolement récent, un deuil, une dépression.
• Une polymédication qui coupe l'appétit ou modifie le goût.
• Un régime restrictif prolongé sans justification actuelle — le « sans sel » ou le « sans sucre » hérité d'il y a quinze ans.

Votre rôle après le dépistage

Le diagnostic et la prescription reviennent au médecin. Votre valeur ajoutée est ailleurs : détecter, chiffrer, transmettre, puis suivre.

• Transmettre des chiffres, pas des impressions. « Mme D. a perdu 4 kg en six semaines, tour de mollet 28 cm, mange une fois par jour depuis son retour d'hôpital » déclenche une consultation. « Elle mange mal » ne déclenche rien.
• Enrichir l'alimentation avant de complémenter : œuf, fromage râpé, lait en poudre, beurre, crème dans les préparations habituelles. Fractionner en collations.
• Surveiller l'observance des CNO s'ils sont prescrits : vérifier les goûts, la température de service, les proposer entre les repas et non à la place.
• Mobiliser l'entourage et le réseau : aidant familial, portage de repas, aide à domicile, dentiste, orthophoniste en cas de troubles de la déglutition.
• Repeser et retracer pour objectiver l'effet de la prise en charge.

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FAQ

Un patient obèse peut-il être dénutri ?
Oui, et c'est explicitement rappelé par la HAS. Un IMC normal ou élevé n'exclut pas la dénutrition : la perte de poids et la sarcopénie font le diagnostic.

Le MNA est-il toujours d'actualité ?
C'est un outil de dépistage utile, mais le diagnostic repose désormais sur les critères phénotypiques et étiologiques de 2021.

À quelle fréquence peser un patient âgé à domicile ?
Au minimum une fois par mois chez un patient stable, et toutes les semaines en cas de situation à risque : retour d'hospitalisation, plaie chronique, pathologie évolutive.

Le tour de mollet suffit-il à poser le diagnostic ?
Non. Il indique une réduction de masse musculaire, qui doit être associée à une réduction de force pour caractériser une sarcopénie, puis complétée par un critère étiologique.

Pour aller plus loin

• Prévention des escarres à domicile
• Prévention des chutes à domicile
• Grille AGGIR et BSI
• Aidant familial : le rôle de l'IDEL
• Démarche de soins et raisonnement clinique

Résumé en 5 points

1. Le diagnostic associe 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique (HAS/FFN 2021).
2. Chez les 70 ans et plus, le seuil d'IMC est de 22 kg/m², pas 18,5.
3. L'albuminémie ne diagnostique pas la dénutrition : elle en gradue la sévérité (≤ 30 g/L = sévère).
4. Tour de mollet < 31 cm et 5 levers de chaise > 15 s : deux mesures gratuites, faisables en tournée.
5. Transmettez des chiffres datés au médecin : c'est ce qui déclenche la prise en charge.