Insuffisance cardiaque à domicile : surveillance IDEL et PRADO

L'insuffisance cardiaque réhospitalise. C'est sa signature : un patient sort stabilisé, puis revient six semaines plus tard en œdème aigu du poumon parce que personne n'a vu les trois kilos pris en quatre jours.

C'est précisément là que l'IDEL change la trajectoire. Vous êtes la seule à voir le patient chaque semaine, chez lui, avec sa balance et son pilulier.

EPOF : les quatre signes de décompensation

Un moyen mnémotechnique diffusé par la Société française de cardiologie, à vérifier à chaque passage et à enseigner au patient.

• E — Essoufflement. Nouveau ou aggravé : à l'effort, puis au repos. Cherchez l'orthopnée : combien d'oreillers pour dormir ? Un oreiller de plus qu'avant est un signe.
• P — Prise de poids. Le signe le plus précoce et le plus objectif. Une prise rapide de 2 à 3 kg en quelques jours traduit une rétention hydrosodée, avant tout autre symptôme.
• O — Œdèmes. Chevilles, jambes, et chez le patient alité : les lombes et le sacrum, là où on ne regarde pas.
• F — Fatigue. Asthénie inhabituelle, baisse du périmètre de marche, troubles de la vigilance chez le sujet âgé.

À cela s'ajoutent : toux nocturne sèche, palpitations, prise de tension et de fréquence cardiaque à chaque passage, saturation si vous en disposez.

La balance est votre principal outil

Trois règles à transmettre au patient et à son entourage :

1. Se peser tous les jours, le matin, après être allé aux toilettes, avant le petit-déjeuner, avec la même tenue et la même balance.
2. Noter le chiffre sur le carnet de suivi. Un poids non noté est un poids perdu.
3. Appeler en cas de prise rapide de 2 à 3 kg, sans attendre le prochain passage.

Si le patient n'a pas de balance, ou si elle est inutilisable (tapis épais, patient instable, cadran illisible), c'est votre première action. Aucune surveillance sérieuse n'est possible sans elle.

Le service PRADO insuffisance cardiaque

Proposé depuis 2013 par l'Assurance Maladie aux patients hospitalisés pour décompensation cardiaque, son parcours a été bâti à partir du guide du parcours de soins de la HAS, en collaboration avec la Société française de cardiologie.

Vous n'avez aucune démarche à initier

Désignée par le patient, vous êtes contactée par un conseiller de l'Assurance Maladie. C'est la réalisation de la première séance de surveillance clinique et de suivi éducationnel, entre le lendemain et le 7^e jour suivant la sortie, qui formalise votre participation au dispositif.

Le rythme des séances

• Une séance hebdomadaire pendant 2 mois, pour tous les patients.
• Puis, pour les patients en stade NYHA III et IV, une séance bimensuelle pendant 4 mois.
• 15 séances au maximum sur l'ensemble du parcours.

Ce que le service prévoit pour les autres professionnels

• Une consultation avec le médecin traitant dans la semaine suivant le retour à domicile, puis une consultation longue dans les 2 mois.
• Une consultation avec le cardiologue dans le 2^e mois.
• Une information du pharmacien d'officine sur la sortie du patient.

Le carnet de suivi

Remis au patient en fin de séjour et pré-rempli par l'équipe hospitalière, il est à réclamer dès la première séance et à compléter à chaque rendez-vous. Il contient un tableau dédié aux échanges entre professionnels, et une page pour le bilan éducationnel à l'issue de la 8^e séance. C'est aussi l'outil d'auto-surveillance du patient.

La cotation : AMI 5,8

La séance de surveillance clinique et de suivi éducationnel PRADO se cote AMI 5,8, soit 18,27 € sur la base d'un AMI à 3,15 €. C'est l'un des coefficients les plus élevés de la nomenclature infirmière.

Trois points de vigilance :

• La formation est obligatoire pour pouvoir coter l'AMI 5,8.
• Une seule séance par semaine, un seul passage par jour. L'AMI 5,8 ne se démultiplie pas.
• Les informations doivent être transmises au médecin traitant dans les 48 heures suivant la séance.

Bonne nouvelle sur le cumul : la séance de surveillance PRADO à domicile fait partie des actes cumulables à taux plein avec un BSI, au même titre qu'un pansement lourd et complexe, un prélèvement sanguin ou une perfusion.

À noter : l'avenant 11, signé le 31 mars 2026, revalorise la lettre-clé AMI à 3,35 € en novembre 2026, puis 3,45 € en novembre 2027.

L'éducation thérapeutique, cœur du suivi

La séance PRADO n'est pas une simple prise de constantes. Ce qui évite la réhospitalisation, c'est ce que le patient comprend.

• Le régime pauvre en sel : traquer le sel caché (pain, charcuterie, fromages, plats préparés, eaux gazeuses riches en sodium) plutôt que d'interdire la salière.
• Les traitements : à quoi sert chaque comprimé, pourquoi le diurétique se prend le matin, ce qu'il ne faut jamais arrêter seul.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : à proscrire, y compris en automédication. C'est un message à répéter.
• L'activité physique adaptée : la marche régulière est bénéfique, le repos strict ne l'est pas.
• La vaccination grippe et pneumocoque, sur avis médical.
• Le tabac et l'alcool, et la surveillance des apports hydriques si une restriction est prescrite.

Tracer et transmettre

Poids, tension, fréquence cardiaque, œdèmes, dyspnée, observance, points éducatifs abordés : chaque séance produit des données qui n'ont de valeur que si elles forment une courbe et qu'elles arrivent au médecin dans les 48 heures.

Une application de dossier de soins mobile comme Oly permet de saisir ces constantes au domicile, de visualiser l'évolution du poids et de partager la transmission avec tout le cabinet. Essai gratuit de 30 jours.

FAQ

Puis-je coter AMI 5,8 sans avoir suivi la formation ?
Non. La formation conditionne la facturation de cet acte.

Que faire si la première séance ne peut pas avoir lieu dans les 7 jours ?
C'est cette première séance, réalisée entre le lendemain et le 7^e jour suivant la sortie, qui formalise la participation au dispositif. En cas d'impossibilité, rapprochez-vous du conseiller de l'Assurance Maladie qui vous a contactée.

Le suivi PRADO concerne-t-il tous les insuffisants cardiaques ?
Non, il s'adresse aux patients sortant d'une hospitalisation pour décompensation cardiaque, dans un établissement proposant le service.

Combien de séances au total ?
15 au maximum : hebdomadaires pendant 2 mois pour tous, puis bimensuelles pendant 4 mois pour les stades NYHA III et IV.

Que faire devant une prise de 3 kg en trois jours ?
Contactez le médecin traitant sans attendre le prochain passage, en précisant la courbe de poids, la tension, la fréquence cardiaque et l'existence d'œdèmes ou d'une dyspnée.

Pour aller plus loin

• Service PRADO : l'allié pour un retour à domicile serein
• BPCO à domicile : suivi et cotation IDEL
• Continuité des soins à domicile
• Transmission ciblée : la méthode DAR
• Cotation IDEL : le guide NGAP 2026

Résumé en 5 points

1. EPOF : Essoufflement, Prise de poids, Œdèmes, Fatigue — à vérifier à chaque passage.
2. Une prise rapide de 2 à 3 kg est le signe le plus précoce de décompensation : elle justifie un appel immédiat.
3. PRADO IC : 1 séance hebdomadaire pendant 2 mois, puis bimensuelle 4 mois en NYHA III-IV, 15 au maximum.
4. La séance se cote AMI 5,8 (18,27 €), formation obligatoire, transmission au médecin sous 48 heures.
5. La séance PRADO à domicile se cumule à taux plein avec un BSI.